Le Trouble de la Personnalité Borderline (TPB), dénommé Trouble de la Personnalité Émotionnellement Labile (TPEL) dans la CIM-11, est un trouble du Cluster B caractérisé par une instabilité pervasive et persistante des émotions, des relations interpersonnelles, de l'image de soi et des comportements impulsifs. Littéralement « à la frontière » entre névrose et psychose (Stern, 1938).
Le modèle biosocial de Linehan (1991) postule que le TPB résulte de l'interaction entre une vulnérabilité émotionnelle biologique (réactivité émotionnelle intense, retour lent au niveau de base) et un environnement invalidant (qui ne reconnaît pas, minimise ou punit les émotions de l'enfant).
L'instabilité elle-même est stable - c'est le mode de fonctionnement constant. Les oscillations sont rapides, imprévisibles, souvent déclenchées par des perceptions de menace d'abandon ou des micro-événements interpersonnels.
Oscillations émotionnelles rapides - quelques heures suffisent pour passer de l'euphorie à l'effondrement
Sensibilité élevée · Réactivité intense · Retour lent au niveau de base
Émotions non reconnues · Punies · Minimisées · Alternance négligence/surprotection
Ne sait pas nommer/comprendre ses émotions · Honte des émotions · Escalade
Automutilation · Substances · Comportements à risque · Actes suicidaires
Linehan, M.M. (1993). Cognitive-behavioral treatment of borderline personality disorder. Guilford Press.
- GHéritabilité élevée : Estimée à 40–70% selon les études de jumeaux. Le TPB est l'un des troubles de la personnalité les plus héritables. Les composantes génétiques touchent principalement la régulation émotionnelle et l'impulsivité.
- GGènes candidats : Polymorphismes des gènes transporteurs de la sérotonine (5-HTTLPR), dopamine (DRD4), et du BDNF (brain-derived neurotrophic factor). Interaction gène × environnement documentée.
- EÉpigénétique : Les traumatismes précoces modifient l'expression génétique via la méthylation - notamment l'axe HPA (stress) et les récepteurs aux glucocorticoïdes. Ces modifications sont transmissibles.
| Type de trauma | Prévalence TPB | Impact spécifique |
|---|---|---|
| Abus sexuel dans l'enfance | 40–70% | Associé à la dissociation, automutilation, hyperactivation sexuelle ou frigidité |
| Abus physique | 25–50% | Corrélé à l'agressivité et à la réactivité émotionnelle intense |
| Négligence émotionnelle | 60–80% | Fondement de l'environnement invalidant - empêche le développement de la mentalisation |
| Perte précoce / deuil | 30–50% | Active les schémas d'abandon, renforce la peur de la perte |
| Exposition à violence conjugale | 35–55% | Modèle relationnel chaotique - ni stable ni prévisible |
- 1Peur de l'abandon (abandonnisme) : Efforts effrénés pour éviter l'abandon réel ou imaginé.
Note : Ne pas coter si comportement couvert par critère 5. L'abandon imaginé suffit - une heure de retard non expliquée peut déclencher une crise de panique. La peur de l'abandon est le moteur de la grande majorité des crises. - 2Relations instables : Alternance idéalisation extrême / dévaluation - « tout bon / tout mauvais » (clivage).
La même personne peut passer de « meilleure personne que j'ai rencontrée » à « monstre » en quelques heures. Ce n'est pas de la manipulation - c'est une incapacité à tenir deux représentations contradictoires simultanément. - 3Perturbation de l'identité : Image de soi et sens de l'identité instables et fragiles.
« Qui suis-je ? », « Qu'est-ce que j'aime vraiment ? », « Quelles sont mes valeurs ? » - changements fréquents d'orientation professionnelle, de valeurs, de sexualité, d'amis. Sentiment chronique de « vide » ou de « faux self ». - 4Impulsivité : Dans ≥2 domaines potentiellement dommageables.
Domaines : dépenses excessives, sexualité à risque, abus de substances, conduite dangereuse, hyperphagie boulimique. L'impulsivité est liée à la dysrégulation émotionnelle - l'acte impulsif soulage temporairement l'émotion intolérable. - 5Comportements suicidaires/automutilation : Conduites, gestes, menaces récurrents ou comportements d'automutilation.
CRITIQUE : Ces comportements ont plusieurs fonctions - régulation émotionnelle (réduire la douleur émotionnelle par la douleur physique), communication (exprimer la souffrance inexprimable), auto-punition, dissociation. Ne pas les réduire à de la « manipulation ». - 6Instabilité affective : Labilité de l'humeur avec épisodes dysphorie/irritabilité/anxiété de quelques heures à quelques jours maximum.
Distinguer des cycles bipolaires : dans le TPB, les changements durent des heures, sont réactifs aux événements interpersonnels, et reviennent à la ligne de base. En bipolaire, les cycles durent des jours/semaines et ont une certaine autonomie par rapport aux événements. - 7Sentiment chronique de vide : Vide existentiel persistant, ennui intense.
Distinct de la dépression : le vide borderline est plus chronique, moins réactif aux événements positifs. Décrit comme un « trou » ou une « absence de soi ». Souvent à l'origine des comportements de remplissage impulsifs (substances, sexualité). - 8Colère intense / inappropriée : Difficultés à contrôler la colère, accès de fureur, bagarres.
La colère dans le TPB est souvent une réponse à une perception d'abandon ou de trahison. Elle peut être explosive et disproportionnée, puis rapidement suivie de honte et de culpabilité - ce qui peut amplifier le cycle d'automutilation. - 9Idéation paranoïde / dissociation transitoires : Sous stress, brèves et réversibles.
Critère essentiel pour le diagnostic différentiel : TRANSITOIRE et sous stress, ≠ psychose. La dissociation (dépersonnalisation, déréalisation) est courante lors des crises intenses. Les idées paranoïdes sont situationnelles et passagères.
« La meilleure personne que j'ai rencontrée » · Fusion rapide · « Tu es parfait(e) »
Retard · Changement de plan · Critique · Moment d'inattention
« Tu es comme les autres / tu me fais du mal » · Colère · Accusations
Menaces / crises / tentatives de suicide · Ou rupture soudaine « je ne veux plus te voir »
Cycle qui se répète - parfois des dizaines de fois avec la même personne
L'automutilation (scarifications, brûlures, frappes) est présente chez 60–80% des patients TPB. Elle est souvent mal comprise et doit être abordée sans jugement.
| Fonction | Mécanisme psychologique | Ce que ressent le patient |
|---|---|---|
| Régulation émotionnelle | La douleur physique détourne/soulage la douleur émotionnelle intolérable | « C'est le seul moyen que j'ai trouvé pour que ça s'arrête » |
| Sentiment d'existence | Contre la dissociation et le vide - « je saigne donc j'existe » | « Quand je me coupe, je me sens à nouveau réelle » |
| Communication | Exprimer une souffrance qui ne trouve pas de mots | « Je ne sais pas comment dire autrement ce que je ressens » |
| Auto-punition | Punir le « mauvais soi » pour des fautes réelles ou imaginées | « Je mérite d'avoir mal » |
| Contrôle | Dans un monde chaotique, la douleur physique est maîtrisable | « C'est la seule chose que je contrôle vraiment » |
| Comorbidité | Prévalence | Interaction clinique |
|---|---|---|
| Trouble dépressif majeur | 60–80% | Dépressions intenses, brèves, réactives. Risque suicidaire amplifié. Attention à ne pas traiter que la dépression. |
| PTSD / trauma complexe | 50–70% | Chevauchement majeur des symptômes. Débat : le PTSD-C est-il un continuum du TPB ? Nécessite traitement simultané. |
| Trouble anxieux généralisé | 40–60% | L'anxiété chronique amplifie la vigilance aux signaux d'abandon et l'impulsivité. |
| Abus de substances | 35–50% | Auto-médication. Alcool : désinhibition + risque suicidaire +++. Cannabis : dissociation aggravée. |
| Trouble panique | 30–40% | Attaques de panique lors des crises d'abandon ou de rage. |
| Troubles alimentaires (TCA) | 25–40% | Boulimie/hyperphagie comme régulation émotionnelle. AN possible. Traitement simultané requis. |
| TDAH | 15–25% | Impulsivité commune - mais TDAH = cognitif/attentionnel dès l'enfance. Souvent sous-diagnostiqué dans le TPB. |
| Trouble bipolaire type II | 10–20% | Confusion diagnostique fréquente et cliniquement importante - implications thérapeutiques majeures. |
🟢 Sujet sain
🔴 Patient TPB
- AAmygdale : Volume réduit (–16% environ) + hyperréactivité fonctionnelle. Activation excessive même pour les visages neutres. Retour au niveau de base anormalement lent après stimulus émotionnel.
- PCortex préfrontal (CPF) : Hypoactivité du CPF dorsolatéral et orbitofrontal - réduction de la régulation descendante. Le « frein » émotionnel est défaillant. Corrélé à l'impulsivité.
- IInsula : Hyperactivation lors du traitement de la douleur sociale - contribue à l'intensité subjective de la souffrance interpersonnelle. La « douleur sociale » du rejet active les mêmes zones que la douleur physique.
- SSérotonine : Hypofonctionnement sérotoninergique - lié à l'impulsivité, l'agressivité et les comportements suicidaires. Base neurobiologique des bénéfices des ISRS sur l'impulsivité.
- OOcytocine : Paradoxe : l'ocytocine (hormone de l'attachement) peut augmenter la méfiance et la douleur sociale dans le TPB - hyperréactivité aux signaux sociaux négatifs, même quand ils sont ambigus.
La mentalisation (Bateman & Fonagy) est la capacité à comprendre les comportements en termes d'états mentaux (intentions, désirs, croyances). Dans le TPB, cette capacité s'effondre sous stress émotionnel intense.
✅ Bonne mentalisation
- « Il n'a pas répondu à mon message - il est sûrement occupé »
- « Elle est énervée - quelque chose a dû la contrarier »
- « Je comprends que mon comportement a pu lui faire peur »
❌ Échec de mentalisation (TPB en crise)
- « Il n'a pas répondu - il me déteste / il m'abandonne »
- « Elle est énervée à cause de moi, j'aurais dû le savoir »
- « Il dit qu'il est occupé mais c'est un mensonge »
La dialectique centrale de la DBT est la tension productive entre deux positions apparemment opposées mais également vraies :
Le patient est acceptable tel qu'il est. Ses comportements ont du sens dans son histoire. La souffrance est réelle et légitime.
Certains comportements sont destructeurs et doivent changer. Le changement est nécessaire, possible, et attendu.
Ces deux positions sont maintenues simultanément - sans l'une ou l'autre, la thérapie échoue. Trop d'acceptation = renforcement des comportements problématiques. Trop de changement = invalidation → rupture de l'alliance.
Socle de tous les autres modules. La pleine conscience permet d'observer les émotions sans être emporté par elles - créer un espace entre le stimulus et la réponse.
Compétences « WHAT » (Quoi faire)
- OObserver : Noter les expériences internes sans les étiqueter, les juger ou les modifier. « Je remarque une sensation de contraction dans ma poitrine »
- DDécrire : Mettre des mots sur l'expérience observable. « Je remarque que j'ai pensé 'il ne m'aime plus' »
- PParticiper : S'engager complètement dans l'activité du moment sans split attention
Compétences « HOW » (Comment)
- NJSans jugement : Décrire sans évaluer - pas « c'est nul » mais « c'est différent de ce que je voulais »
- 1Une chose à la fois : Concentration sur ce qui se passe maintenant, pas sur hier ou demain
- EEfficacement : Se concentrer sur ce qui marche dans le contexte - pas sur ce qui est « juste » ou « équitable »
🧭 Wise Mind (Esprit sage)
Le Wise Mind est le juste milieu entre l'Emotion Mind (guidé par les émotions seules) et le Reasonable Mind (guidé par la raison seule). C'est l'état d'où proviennent les décisions sages - intuition + logique. Objectif : accéder au Wise Mind même en situation de crise.
Objectif : survivre aux crises sans les aggraver. Ne pas résoudre le problème (impossible en état de crise) mais tolérer la douleur sans comportement destructeur.
Agit directement sur l'hyperactivation du système nerveux sympathique.
- Température : eau froide sur le visage (ou plonger le visage) → réflexe de plongée → ralentit le cœur
- Intensité : exercice physique intense (20 min) → décharge adrénalergique
- Paced breathing : expiration 2× plus longue que inspiration → active parasympathique
- Progressive muscle relaxation : tension/relâchement des groupes musculaires
Stopper l'action impulsive avant qu'elle ne survienne.
- Stop - s'arrêter immédiatement, ne rien faire
- Take a step back - reculer physiquement et mentalement
- Observe - observer la situation, ses émotions, ses pensées sans agir
- Proceed mindfully - agir en pleine conscience, pas impulsivement
Accepter la réalité telle qu'elle est, pas telle qu'on voudrait qu'elle soit. Ne pas la trouver juste ou bonne - juste reconnaître qu'elle existe. Réduit la souffrance ajoutée par la résistance à la réalité.
« La douleur est inévitable. La souffrance est optionnelle. » - concept bouddhiste intégré par Linehan
7 stratégies de distraction pour survivre à la crise :
- Activities : activité absorbante
- Contributing : aider quelqu'un
- Comparisons : comparer avec des situations pires passées
- Emotions (opposées) : provoquer une émotion opposée
- Pushing away : repousser mentalement la situation
- Thoughts : remplacer par d'autres pensées
- Sensations : stimulation sensorielle intense (glaçons, épices)
Modèle en 6 étapes : Événement déclenchant → Interprétation → Émotion → Sensations physiques → Impulsion à agir → Conséquences. Identifier chaque étape rompt l'automatisme.
Agir à l'OPPOSÉ de l'impulsion émotionnelle quand l'émotion n'est pas justifiée par la situation. Peur injustifiée → approcher. Honte injustifiée → s'exposer. Colère injustifiée → agir avec gentillesse.
Réduire la vulnérabilité émotionnelle en prenant soin du corps :
- PLease treat Physical iLlness (soigner les maladies)
- Eat (manger équilibré)
- Avoid substances
- Sleep (7–9h)
- Exercise (activité physique régulière)
Court terme : augmenter les événements positifs quotidiens. Long terme : travailler vers des objectifs de vie qui donnent sens et satisfaction - construire une « vie qui vaut la peine d'être vécue ».
- Describe : décrire la situation objectivement
- Express : exprimer ses émotions (« je ressens… »)
- Assert : asserter ce qu'on veut clairement
- Reinforce : renforcer la personne si elle coopère
- Mindful : rester focalisé sur l'objectif
- Appear confident : paraître confiant même si on ne l'est pas
- Negotiate : négocier et être prêt à donner et recevoir
- Gentle : douceur, pas d'attaques ni de menaces
- Interested : montrer de l'intérêt pour la personne
- Validate : valider les sentiments et les points de vue
- Easy manner : légèreté, humour si approprié
- Fair : être juste envers soi et l'autre
- Apologize not (pas d'excuses excessives pour exister)
- Stick to values : rester fidèle à ses valeurs
- Truthful : honnêteté avec soi et l'autre
Identifier les obstacles à l'efficacité interpersonnelle : manque de compétences, inquiétudes (qu'est-ce que les gens vont penser ?), émotions interférentes, doutes sur sa légitimité à demander.
Développée par Bateman & Fonagy (2001, 2008). La mentalisation - capacité à comprendre les comportements en termes d'états mentaux - est la cible principale. Le TPB se caractérise par une mentalisation fragile qui s'effondre sous stress émotionnel.
Créer un contexte thérapeutique favorisant la mentalisation. Le thérapeute adopte une posture de « curiosité non-sachante » - il ne sait pas ce que pense/ressent le patient, il le découvre avec lui. Réduire la certitude et augmenter l'exploration.
Bateman & Fonagy (2008). 8-year follow-up of patients treated for borderline personality disorder. Am J Psychiatry.
Étude de suivi à 8 ans : les patients traités par MBT montrent une amélioration significative du fonctionnement, moins de symptômes dépressifs, moins de comportements suicidaires, et meilleure intégration sociale vs. traitement habituel.
Jeffrey Young (2003). Identifie les schémas précoces inadaptés (SPI) et les modes de schémas dans le TPB.
| Schéma/Mode TPB | Description | Comportements observés |
|---|---|---|
| Enfant abandonné/abusé | Revit les expériences traumatiques d'enfance - honte, peur, solitude | Crises émotionnelles, automutilation, appel à l'aide urgent |
| Enfant en colère | Rage intense face à l'injustice ou à la trahison perçue | Explosions de colère, agression verbale, destruction |
| Protecteur détaché | Dissociation et engourdissement émotionnel pour éviter la douleur | Vide, dissociation, retrait brutal de la relation |
| Parent punitif | Voix intérieure sévère - « tu mérites de souffrir » | Automutilation, honte intense, auto-punition |
| Adulte sain (à développer) | Mode fonctionnel - calme, affirmé, capable de réguler | Objectif thérapeutique central - renforcer ce mode |
- EEMDR (protocoles spécifiques TPB) : Traitement des traumatismes sous-jacents. Protocoles adaptés (EMDR 2.0, approche par phases) pour éviter la déstabilisation. Efficacité documentée sur les symptômes traumatiques comorbides.
- AACT (Thérapie d'Acceptation et d'Engagement) : Défusion cognitive, acceptation des expériences internes, engagement vers les valeurs. Complémentaire à la DBT.
- TTFP (Thérapie Focalisée sur le Transfert - Kernberg) : Utilise le transfert pour travailler le clivage et l'identité. Deux essais contrôlés montrent son efficacité vs. traitement habituel.
- GThérapie de groupe : Composante essentielle de la DBT standard. Le groupe offre validation sociale, apprentissage vicariant, et laboratoire social. Associé au suivi individuel.
La confusion entre TPB et trouble bipolaire type II est la plus fréquente et la plus cliniquement importante - elle entraîne des traitements inadaptés (stabilisateurs seuls sans psychothérapie, ou antidépresseurs sans garde-fou).
| Critère | TPB | Bipolaire type II |
|---|---|---|
| Durée des épisodes | Quelques heures à quelques jours maximum | Hypomanie ≥4 jours, dépression ≥2 semaines |
| Déclencheur | Fortement lié aux événements interpersonnels | Relativement autonome des événements |
| Contenu de l'humeur | Dysphorie, vide, rage - rarement euphorie pure | Euphorie, grandiosité, énergie augmentée en hypomanie |
| Sommeil en hypomanie | Peut être perturbé mais pas caractéristique | Réduction du besoin de sommeil sans fatigue +++ |
| Abandonnisme | Central et constant | Absent ou non spécifique |
| Automutilation | Fréquente (60–80%) | Non caractéristique |
| Identité | Profondément instable | Stable entre les épisodes |
Le PTSD complexe (PTSD-C, OMS CIM-11) est apparu comme concept concurrent ou complémentaire au TPB. De nombreux auteurs considèrent un continuum ou une comorbidité quasi-universelle.
Arguments pour le PTSD-C :
- 40–70% des TPB ont un trauma identifiable majeur
- Symptômes des deux troubles se chevauchent massivement
- Stigmatisation réduite du PTSD-C vs. TPB
- CIM-11 reconnaît le PTSD-C comme entité distincte
Arguments pour maintenir le TPB :
- 30–40% des TPB sans trauma identifiable
- Instabilité identitaire plus spécifique au TPB
- Traitement DBT spécifique avec preuves solides
- Prédicteurs génétiques et neurobiologiques distincts
| Facteur | Élément à évaluer | Risque associé |
|---|---|---|
| Idéation | Présence, fréquence, intensité, images mentales, rumination | Élevé si envahissant |
| Plan | Méthode envisagée, accès aux moyens létaux | Très élevé si plan précis |
| Intention | « Sur 10, à quel point êtes-vous décidé(e) ? » | Élevé si >6 |
| Abus substances | Consommation récente (dernières 24h) | Multiplie le risque ×3–5 |
| Isolement | Seul(e) ? Quelqu'un peut venir ? | Modifie décision prise en charge |
| Historique TS | Nombre, gravité médicale des tentatives passées | Prédicteur important |
| Déclencheur | Rupture, conflit, abandon perçu ? | Contextualise le risque |
Le plan de sécurité (Stanley & Brown, 2012) est à co-construire EN DEHORS des crises, révisé régulièrement :
- 1Signaux d'alarme personnels : « Je sais que je commence à aller mal quand je… (ruminais depuis 2h, arrêtais de manger, envoyais des messages sans réponse) »
- 2Stratégies internes : Ce que je peux faire seul(e) pour me distraire (musique forte, marche rapide, douche froide, glaçons, dessin)
- 3Personnes / lieux de distraction : Contacts à appeler pour se distraire, pas nécessairement pour parler de la crise
- 4Personnes de confiance à appeler pour aide : 1–2 personnes maximum qui savent quoi faire
- 5Professionnels : Thérapeute, psychiatre, numéros d'urgence (3114, 15)
- 6Sécuriser l'environnement : Moyens létaux hors de portée (médicaments chez un tiers, etc.)
✅ Attitudes thérapeutiques
- ✓Rester calme, ton neutre et posé
- ✓Valider la souffrance : « Je comprends que c'est intolérable pour vous en ce moment »
- ✓Questions ouvertes : « Qu'est-ce qui s'est passé ? »
- ✓Évaluer sans minimiser ni catastrophiser
- ✓Proposer des options concrètes à court terme
❌ À éviter absolument
- ✗« Tu veux juste attirer l'attention » - FAUX et dangereux
- ✗« Tu ne vas pas recommencer avec ça » - invalidant
- ✗Promettre ce qu'on ne peut pas tenir
- ✗Réagir avec colère ou punir le comportement
- ✗Abandonner le patient (renforce la blessure)
| Dimension cible | Traitement recommandé | Niveau de preuve | Précautions |
|---|---|---|---|
| Dysphorie / dépression | ISRS (fluoxétine, sertraline, escitalopram) · IRSN (venlafaxine) | Méta-analyses | Efficacité modeste sur la dépression « pure » TPB. Ne pas attendre effet complet avant 6–8 sem. |
| Impulsivité / agressivité | Stabilisateurs : acide valproïque, lamotrigine, topiramate · ISRS également | RCT positifs | Lamotrigine : titration lente (risque SJS). Valproate : surveiller hépatique et NFS. Topiramate : troubles cognitifs. |
| Instabilité affective | Lamotrigine · Olanzapine faibles doses | Preuves modérées | Lamotrigine montre le meilleur profil pour la labilité. |
| Symptômes psychotiques transitoires | Antipsychotiques atypiques (olanzapine 2.5–10mg, quétiapine 25–200mg) | Preuves modérées | Pas au long cours sans indication. Syndrome métabolique à surveiller. |
| Anxiété / hyperactivation | ISRS (action anxiolytique) · Hydroxyzine ponctuellement · Prégabaline (prudence) | Preuves modérées | Éviter : benzodiazépines (désinhibition, dépendance, risque TS +++) |
| Symptômes dissociatifs | Pas de traitement pharmacologique spécifique validé · Psychothérapie focus | Limité | Les antipsychotiques peuvent aider modestement dans certains cas |
Mme L., 24 ans, étudiante en psychologie (2ème année). Amenée aux urgences par son ex-petit ami après avoir envoyé des messages de « goodbye » suite à une rupture. Elle présente des scarifications récentes sur les avant-bras (cicatrices de différents âges). Lors de l'entretien, elle décrit depuis l'adolescence des émotions « qui explosent sans prévenir », des relations qui « commencent magnifiquement et finissent en catastrophe », ne sachant pas vraiment « qui elle est » (change de spécialité régulièrement, a modifié radicalement ses centres d'intérêt 3 fois en 2 ans). Elle décrit son ex comme « le seul homme de sa vie » devenu « un monstre manipulateur » en 24h. Elle boit de l'alcool « pour ne pas ressentir le vide ».
📋 Urgences et plan : 1) Évaluation risque suicidaire structurée. 2) Pas d'hospitalisation si risque évalué non immédiat + plan de sécurité établi. 3) Orientation vers structure DBT. 4) Traitement alcool si critères de dépendance. 5) Alliance thérapeutique : valider la souffrance de la rupture AVANT de travailler les schémas. 6) Psychoéducation sur le TPB - enlève la honte, donne un cadre explicatif.
M. B., 35 ans, comptable. Orienté par son psychiatre qui le suivait pour « dépression résistante » depuis 5 ans (3 ISRS successifs sans efficacité durable). Il décrit des relations amoureuses intenses et chaotiques (5 ruptures en 5 ans, toujours « par trahison »). Sa compagne actuelle témoigne qu'il peut passer « du ciel à l'enfer en quelques heures », qu'il a frappé un mur lors d'une dispute, qu'il achète compulsivement en ligne la nuit. Il nie tout problème de comportement : « c'est ma compagne qui est instable ». A une seule tentative de suicide il y a 3 ans « mais c'était pour la faire réagir ». Enfance difficile : père alcoolique violent, mère dépressive. Rarement diagnostiqué TPB car homme.
📋 Défi thérapeutique : 1) Alliance difficile - déni partiel. 2) Ne pas confronter frontalement le « c'est ma compagne le problème » - travailler sur la souffrance sous-jacente. 3) DBT adaptée pour les hommes (moins de stigmate « émotionnel », travailler sur la force et la compétence). 4) Évaluation et traitement du trauma d'enfance à distance (MBT ou EMDR en 2ème phase). 5) Sécurité du couple - évaluer risque de violence.
Appel du 15 : Mme C., 28 ans, connue pour TPB, appelle depuis sa voiture garée. Dit avoir avalé une boîte de paracétamol il y a 1h30. Pleure, répète « tout le monde s'en fout de moi » après que son thérapeute a annulé le rendez-vous du lendemain. Elle a un historique de 4 tentatives de suicide, toutes suivies de soins intensifs. Elle dit « je suis fatiguée de me battre ».
📋 Protocole : 1) Localisation immédiate - demander l'adresse précise, garder en ligne. 2) SAMU envoyé immédiatement. 3) Communication pendant l'attente : valider (« vous souffrez énormément en ce moment »), ne pas débattre, ne pas promettre ce qu'on ne peut pas tenir. 4) Hospitalisation médicale d'abord (paracétamol), puis psychiatrique. 5) Post-crise : analyse de la crise avec l'équipe - la réaction au report du RDV doit être analysée en thérapie (hypersensibilité à l'abandon perçu du thérapeute = matériel thérapeutique central). 6) Protocole de gestion des annulations à mettre en place.